TRIBUNALE DI BIELLA

Tutela   n°		__________________________
TUTELATO/A	______________________________________________________________
Tutore  _________________________________________     ___________________
                                                                                                                                                                                    telefono
e-mail ____________________________grado di parentela ______________________________

RENDICONTO ANNUALE
dal ________________________ al _________________________

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato a ___________________________________ il _______________________, nominato Tutore  di _______________________________________________________
con decreto del _____________________, deposita in data odierna il seguente rendiconto annuale come disposto dagli artt. 411 e 380 c.c.

COLLOCAZIONE, CONDIZIONI DI VITA E DI SALUTE DEL TUTELATO/A

Il Tutore  dichiara che il/la Tutelato/a:
•	vive presso l’abitazione sita in __________________________________________________
___________________________________________________________________________
□  in piena proprietà
□  in proprietà al ______% con _________________________________________________
□  in locazione			
□  in comodato d’uso		
□  in qualità di usufruttuario
□  vive solo/a 		
□ vive con __________________________________________________________________
•	è assistito/a   a tempo pieno - part time  da (badanti, colf, assistenti domiciliari):
-	sig._____________________________________________________________________
-	sig._____________________________________________________________________
-	sig._____________________________________________________________________
-	sig._____________________________________________________________________
-	sig. ____________________________________________________________________

•	è ricoverato/a presso la seguente struttura: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

e che le condizioni generali di vita e di salute del/la Tutelato/a sono le seguenti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si allega dichiarazione del medico di base/medico specialista sulle condizioni di salute del Tutelato/a.

SITUAZIONE PATRIMONIALE DEL TUTELATO/A

1.	stato patrimoniale all’inizio del periodo oggetto del presente rendiconto
Il Tutore dichiara che lo stato patrimoniale del Tutelato/a al momento
•	dell’apertura della tutela  (barrare in caso di primo rendiconto)
•	alla data di deposito del precedente rendiconto (barrare in caso di rendiconti successivi)
era il seguente: 
•	saldo di € ___________________________ alla data del __________________________
depositato sul conto corrente/libretto bancario/postale n° __________________________
presso ___________________________________________________________________
•	titoli (titoli di stato, quote fondi, etc…) per  € __________________________________________
•	proprietà immobiliari (indicare  tipologia e indirizzi):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□  presso cui è domiciliato il/la tutelato/a;
□  libero/i		
□  affittato/i
□  concesso/i in comodato d’uso a ____________________________________________
________________________________________________________________________

•	proprietà mobiliari (auto, oggetti di particolare pregio, collezioni, etc…):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.	movimenti patrimoniali

Il Tutore  dichiara che nel periodo relativo al presente rendiconto vi sono state le seguenti  
ENTRATE
•	stipendio						€ _________________________
•	pensione di anzianità					€ _________________________
•	pensione di reversibilità				€ _________________________
•	pensione di invalidità				€ _________________________
•	indennità di accompagnamento			€ _________________________
•	canoni di locazione					€ _________________________
•	interessi sul capitale a risparmio			€ _________________________
•	__________________________________		€ _________________________
•	__________________________________		€ _________________________
•	__________________________________		€ _________________________
			
TOTALE ENTRATE 		€ _________________________

e le seguenti   USCITE
•	canoni di locazione					€ _________________________
•	utenze e spese condominiali				€ _________________________
•	stipendio per badanti/colf				€ _________________________
•	contributi previdenziali per badanti /colf 		€ _________________________
•	retta struttura						€ _________________________
•	spese di abbigliamento ed altri generi di conforto 	€ _________________________
•	_______________________________________	€ _________________________
•	_______________________________________ 	€ _________________________
•	_______________________________________	€ _________________________

TOTALE USCITE		€ _________________________	 		
e che la DIFFERENZA ENTRATE – USCITE è pari a 	€ _________________________

3.	stato patrimoniale alla fine del periodo oggetto di rendiconto
Il Tutore dichiara che lo stato patrimoniale attuale del Tutelato/a è il seguente:

•	saldo sul conto corrente/libretto bancario/postale sopra indicato € ___________________
•	titoli (titoli di stato, quote fondi, etc…) € ______________________________________________
•	liquidità di cassa € _________________________________________________________
•	altro _____________________________________________________________________
•	che il patrimonio immobiliare è rimasto invariato;
•	che il patrimonio immobiliare è variato come segue:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
•	che il patrimonio mobiliare (auto, oggetti di particolare pregio, collezioni, etc…) è rimasto invariato;
•	che il patrimonio mobiliare è variato come segue:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Il sottoscritto Tutore allega la  seguente documentazione in fotocopia:  

n° _____ estratti conto bancari/postali relativi al periodo __________________________________;
n° _____ libretto bancario/postale composto da n° _____  pagine inclusa l’intestazione;
n° _____ buste paga relative al salario mensile corrisposto alle badanti/colf;
n° _____ bollettini di versamento contributi previdenziali per badanti/colf;
n° _____ fatture di pagamento retta mensile di ricovero in struttura;
n° _____ dichiarazione del medico di base/specialista sulle condizioni di salute del beneficiario/a;
n° _____ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Biella, ___________________				   _______________________________
                                                                                                                     Il Tutore